Pflegeversicherung

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit erstreckt sich auf vier Bereiche:

Die Körperpflege, die Ernährung, die Mobilität und die hauswirtschaftliche Versorgung. Der Anteil der Pflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) muss dabei überwiegen. Es können keine Leistungen der Pflegekasse bezogen werden, wenn nur oder fast nur hauswirtschaftliche Versorgung benötigt wird.

Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit ist die Pflegekasse, die in der Regel der jeweiligen Krankenkasse angegliedert ist, zuständig. Für die Gewährung von Leistungen an Pflegebedürftige sind drei Pflegestufen eingerichtet worden:

Pflegestufe I: Erhebliche Pflegebedürftigkeit
Pflegebedürftige der Pflegestufe I sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, davon müssen auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen.

Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit
Pflegebedürftige der Pflegestufe II sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen, davon müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftigkeit
Pflegebedürftige der Pflegestufe III sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Zeitaufwand muss im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen, davon müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.

Leistungen bei häuslicher Pflege
Pflegesachleistung
Pflegebedürftige haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung als Sachleistung. Die Versorgung wird in diesen Fällen in der Regel durch Pflegekräfte ambulanter Pflegedienste erbracht. Der Anspruch auf Pflegesachleistung umfasst je Kalendermonat:

• Pflegestufe I bis zu 450 €
• Pflegestufe II bis zu 1.100 €
• Pflegestufe III bis zu 1.550 €
• In Härtefällen bis zu 1.918 €

Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen
Anstelle der Pflegesachleistung können Pflegebedürftige auch ein Pflegegeld beantragen. Der Anspruch setzt voraus, dass der/die Pflegebedürftige mit dem Pflegegeld die erforderliche Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung in geeigneter Weise, z. B. durch eine Versorgung durch Angehörige, Freunde, Nachbarn etc., selbst sicherstellt. Das Pflegegeld beträgt je Kalendermonat:

• Pflegestufe I: Pflegegeld von 235 €
• Pflegestufe II: Pflegegeld von 440 €
• Pflegestufe III: Pflegegeld von 700 €

Kombinationsleistung
Auch die Kombination von Pflege durch einen ambulanten Dienst und Auszahlung von Pflegegeld ist möglich. Sollten Sie die Unterstützung eines ambulanten Pflegedienstes nur zum Teil in Anspruch nehmen, zahlt die Pflegekasse ein anteiliges Pflegegeld automatisch aus.

Leistungen bei Tages- und Nachtpflege
Pflegebedürftige haben Anspruch auf sogenannte teilstationäre Pflege in Einrichtungen der Tages- oder Nachtpflege, wenn häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann. Die teilstationäre Pflege umfasst auch die notwendige Beförderung der/des Pflegebedürftigen von der Wohnung zur Einrichtung der Tagespflege oder der Nachtpflege und zurück. Die Pflegekasse übernimmt die Aufwendungen der teilstationären Pflege aus dem Budget der Leistungen der häuslichen Pflege (mit der Veränderung der Pflegeversicherung erhöht sich das Budget, wenn neben der Tages- und Nachtpflege ein Pflegedienst/private Pflegeperson benötigt wird).

Leistungen bei Verhinderung der Pflegeperson
Ist eine Pflegeperson wegen Erholungsurlaubs, Krankheit oder aus anderen Gründen an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegekasse die Kosten für eine Ersatzpflegekraft für längstens vier Wochen je Kalenderjahr.
Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen/die Pflegebedürftige vor der erstmaligen Verhinderung mindestens sechs Monate in seiner häuslichen Umgebung gepflegt hat.
Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall 1.550 € im Kalenderjahr nicht überschreiten. Wird die Ersatzpflege durch eine Pflegeperson sichergestellt die nicht erwerbsmäßig pflegt, dürfen die Aufwendungen der Pflegekasse den Betrag des Pflegegeldes der festgestellten Pflegestufe nicht überschreiten. Zusätzlich können von der Pflegekasse auf Nachweis notwendige Aufwendungen, die der Pflegeperson im Zusammenhang mit der Ersatzpflege entstanden sind, übernommen werden. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen jedoch zusammen den Betrag von 1.550 € nicht übersteigen.

Leistungen bei Kurzzeitpflege
Kann die häusliche Pflege zeitweise nicht, noch nicht oder nicht im erforderlichen Umfang erbracht werden und reicht auch teilstationäre Pflege nicht aus, besteht Anspruch auf Pflege in einer vollstationären Einrichtung.
Dies gilt:

• für eine Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung des Pflegebedürftigen oder
• in sonstigen Krisensituationen, in denen vorübergehend häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich oder nicht ausreichend ist.

Der Anspruch auf Kurzzeitpflege ist auf vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkt. Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten Aufwendungen und die Aufwendungen der sozialen Betreuung bis zu einem Gesamtbetrag von 1.550 € im Kalenderjahr. 

Leistungen bei stationärer Pflege
Ist ein Umzug in ein Altenheim unumgänglich, kann ein Antrag auf Kostenübernahme für vollstationäre Pflege bei der zuständigen Pflegekasse gestellt werden. Voraussetzung dafür ist die festgestellte Notwendigkeit der Heimbetreuung. Die Leistungen für die vollstationäre Pflege betragen derzeit:

• Pflegestufe I: 1.023 €
• Pflegestufe II: 1.279 €
• Pflegestufe III: 1.550 €
• Härtefällen bis zu 1.825 €
  Die Kosten für Unterkunft und Verpflegung (Hotelkosten) müssen die Pflegebedürftigen selbst übernehmen.

Reicht der Betrag, der von der Pflegekasse zur Verfügung gestellt wird, nicht zur Deckung der Kosten im ambulanten oder stationären Bereich aus, besteht die Möglichkeit, im Rahmen der Einzelfallhilfe weitere finanzielle Unterstützung durch den Träger der Sozialhilfe zu erhalten, sofern sozialhilferechtliche Bedingungen erfüllt sind. Dies gilt auch für nicht kranken- bzw. pflegeversicherte Personen, die von der Pflegekasse noch nicht mindestens in Pflegestufe I eingestuft sind.

Häusliche Krankenpflege
Akute Erkrankungen die im Alter auftreten, müssen nicht zwangsläufig permanente Pflegebedürftigkeit zur Folge haben. Wenn ein Krankenhausaufenthalt vermieden oder verhindert werden kann, kann der Arzt eine Verordnung über häusliche Krankenpflege ausstellen, um die Versorgung zu sichern. Für einen begrenzten Zeitraum übernimmt die Krankenkasse die Kosten für eine geeignete Pflegeperson. Die Leistung umfasst Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung.

Ansprechpartner sind:
1. Kranken- und Pflegekasse
AOK, DAK, Barmer Ersatzkasse, IKK, TKK, BKK Gesundheit,  ...

2. Sozialhilfeträger
Fachbereich Soziales und Gesundheit, Hilfe zur Pflege