Absenderin/Absender *

Bearbeitungshinweise
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Stadt Braunschweig
Fachbereich Kinder, Jugend und Familie
Abteilung Jugendförderung
Eiermarkt 4 - 5
38100 Braunschweig
Ansprechpartnerin der Abteilung Jugendförderung
Bei Fragen zum Zuschussverfahren wenden Sie sich bitte an:
Frau Haas
Telefon 0531 470-8529
Fax 0531 470-948529
carola.haas@braunschweig.de
Verwendungsnachweis über einen Zuschuss nach den Förderrichtlinien zur Anschaffung eines Funktionsgegenstandes mit einem Einzelwert von über 178,50 Euro inkl. MwSt. *

1

Antragstellerin/Antragsteller (z. B. Jugendgruppe, Jugendverband o. ä.)

Name der Jugendgruppe, des Jugendverbandes, Trägers, Vereines o. ä. *

Name(n), Vorname(n) der vertretungsberechtigten Person(en) *

Anschrift (Postleitzahl, Ort, Straße, Hausnummer) *

Telefon *

Fax

E-Mail

2

Folgender Funktionsgegenstand wurde angeschafft

Genaue Bezeichnung des Gegenstandes *

Beschaffungsdatum *
(TT.MM.JJJJ)

Kosten abzüglich evtl. gewährter Skontoabzüge *
(Die Rechnung und der Zahlungsbeleg (Quittung/Kontoauszug) liegen in Kopie bei.)

Euro

3

Der Funktionsgegenstand wird für unsere Kinder-/Jugendarbeit wie folgt benötigt *

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51.4-017
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4

Nutzungsverhältnis Kinder-/Jugendgruppe(n) / andere Gruppen

Der Funktionsgegenstand wird genutzt (Angabe bitte in Prozent %) *
%
für unsere Kinder-/Jugendarbeit (Kinder und Jugendliche von 6 bis 26 Jahren) für Maßnahmen nach den Förderrichtlinien für die allgemeine/überfachliche Jugendarbeit
%
für sonstige Gruppen (z. B. Erwachsenen-, Kleinkind-, Konfirmanden- oder andere Gruppen) und fachbezogene Jugendarbeit (z. B. in Sportvereinen, Kirchen, Feuerwehr)

5

Einnahmen

5.1
Eigenmittel *
Euro
5.2
Sonstige Einnahmen (ohne den städtischen Zuschuss) *
Euro
5.3
Zwischensumme
Euro
5.4
Städtischer Zuschuss
Euro
(bis 50 % unter Berücksichtigung des Nutzungsverhältnisses für die Kinder-/Jugendarbeit bei Ziffer 4)
5.5
Gesamteinnahmen
Euro
5.6
Saldo
(Kosten des Funktionsgegenstandes abzüglich Gesamteinnahmen)
Euro

6

Verpflichtungen bei Erhalt eines städtischen Zuschusses

Wir verpflichten uns, den Funktionsgegenstand sorgfältig zu behandeln und ausschließlich für den beantragten Zweck für die übliche Nutzungsdauer zu verwenden. Sofern der Funktionsgegenstand vor Ablauf der üblichen Nutzungszeit nicht mehr benötigt wird bzw. unbrauchbar ist oder für einen anderen Zweck verwendet bzw. veräußert wird, werden wir dies dem Fachbereich Kinder, Jugend und Familie unverzüglich anzeigen.

7

Inventarisierung des Funktionsgegenstandes

(Nur für Gegenstände ab einem Wert von 410,00 Euro ohne Umsatzsteuer)

Datum (TT.MM.JJJJ)

Rechtsverbindliche Unterschrift Jugendgruppe/-verband

Stempel Jugendgruppe/-verband

Prüfungsvermerk (Nur vom Fachbereich Kinder, Jugend und Familie auszufüllen)

1.
Bemerkungen
2.
3.
Zuschussbetrag gemäß Berechnung im PC.
4.
Sachlich und rechnerisch richtig.
Datum
Unterschrift
5.
z. d. A.
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