Stadt Braunschweig
Fachbereich Soziales und Gesundheit
Postfach 3309
38023 Braunschweig
Unterhaltspflichtige Person
Unterhaltspflichtige Person: *
Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Angaben zu den persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnissen
Hierzu gehören Kinder und sonstige Personen in Ihrem Haushalt und Kinder außerhalb Ihres Haushalts, die noch unterhalten werden müssen.
Bitte beantworten Sie die Fragen vollständig und fügen Sie für alle Angaben über Einkommen, Vermögen und Belastungen die Nachweise bei. Fügen Sie bitte auch den letzten Einkommenssteuerbescheid bei.
Ehepartnerin/-partner/
eingetr. Lebenspartnerin/-partner
Verwandtschaftsverhältnis zur
unterhaltsberechtigten Person *
Telefonnr. (Angabe freiwillig)
Beruf/Tätigkeit (Angabe freiwillig)
Arbeitgeber mit Anschrift
(Angabe freiwillig)
Schule, Ausbildung, Studium, Beruf
Verwandtschaftsverhältnis zur
unterhaltsberechtigen Person
monatl. Höhe der Einkünfte
Art der Einkünfte (z. B. Unterhalt,
Ausbildungsbeihilfe, BAföG)
Unterhaltsberechtigte Person: *
Falls der vorgesehene Platz nicht ausreichend ist, machen Sie die Angaben bitte auf einem zusätzlichem Blatt.
Zutreffendes bitte ankreuzen.
Unterhaltspflichtige Person
Zinsen oder sonstige Einkünfte aus Kapitalvermögen
Ehepartnerin/-partner/
eingetr. Lebenspartnerin/-partner
(bitte die jeweilige Höhe der monatlichen Nettoeinkünfte angeben) *
Einkünfte aus Vermietung und
Verpachtung (bitte Anlage V
der letzten Einkommensteuer-
erklärung beifügen)
(beizufügende Unterlagen
siehe unten!)
aus Spesen, Auslösungen, Trinkgelder der letzten 12 Monate
aus nichtselbständiger Arbeit
Arbeitslosengeld nach dem
SGB II (sog. Hartz IV) oder
Sozialhilfe/Grundsicherung
nach dem SGB XII
(beizufügende Unterlagen
siehe unten!)
Arbeitslosengeld nach dem
SGB III
sonstige Leistungen der Bundes-
agentur für Arbeit (z. B. Über-
gangsgeld)
BAföG, Berufsausbildungshilfe
Unterhaltspflichtige Person:
bitte Verdienstbescheinigungen der letzten 12 Monate einschließlich Weihnachts- und Urlaubsgeld und sonstige Gratifikationen oder Einmalzahlungen beifügen
bitte Einkommenssteuerbescheide, Gewinn- und Verlustrechnungen und Bilanzen bzw. Einnahmeüberschussrechnungen der letzten 3 Jahre einreichen
(bitte die jeweilige Höhe der monatlichen Nettoeinkünfte angeben) *
aus Versorgungsleistungen
Rente
(z. B. Alters-, Erwerbsunfähig-
keits-, Berufsunfähigkeitsrente)
Hinterbliebenenrente/-pension
sonstige Renten
(z. B. vom Versorgungsamt
oder private Renten)
Besitzen Sie oder die mit Ihnen in Ehe oder in eingetragener Lebenspartnerschaft lebende Person Immobilieneigentum?
IV. Haus- und Grundvermögen
(dann bitte weiter mit V. Vermögen auf Seite 4)
(Bei Mehrfacheigentum bitte Zusatzblatt ausfüllen!)
Lage der Immobilie:
(PLZ, Ort, Straße, Hausnummer)
Wie sind die Eigentumsverhältnisse?
Wohnfläche des Wohneigentums / davon ungenutzt:
Wenn die Gesamtfläche oder ein Teil der Gesamtfläche gegen Entgelt vermietet/untervermietet werden:
Wie groß ist die vermietete Fläche?
Wenn die Gesamtfläche oder ein Teil der Gesamtfläche ausschließlich gewerblich oder beruflich genutzt werden:
Wie groß ist die gewerblich oder beruflich genutzte Fläche?
Unterhaltspflichtige Person
Ehepartnerin/-partner/
eingetr. Lebenspartnerin/-partner
Unterhaltspflichtige Person:
IV. Haus- und Grundvermögen
C. Jährliche Fremdkapitalkosten
(ohne bauliche Verbesserungen und Renovierungskosten)
D. Erhaltungsaufwand (Instandhaltung)
E. Jährliche Betriebskosten
Sach- und Brandversicherung
Hiervon werden auf Mieter insgesamt umgelegt:
Unterhaltspflichtige Person:
Unterhaltspflichtige
Person
Ehepartnerin/-partner/eingetr.
Lebenspartnerin/-partner
(bitte letzten Jahreskontoauszug beifügen)
Lebens-/Rentenversicherungen
(aktueller Rückkaufswert)
Versicherungen zugunsten Dritter
sonstige Sachvermögenswerte
(z. B. Antiquitäten, Schmuck, Sammlungen)
(aus Titeln, Darlehensverträgen)
unentgeltliche Zuwendungen gegen-
über Dritten (Schenkungen) in den
letzten 10 Jahren
(Belastungen im Rahmen von Immobilieneigentum bitte unter IV. Haus- und Grundvermögen angeben)
Unterhaltspflichtige
Person
Ehepartnerin/-partner/eingetr.
Lebenspartnerin/-partner
Euro an die unterhaltsberechtigte Person.
(ohne Hausrat- und Haftpflichtversicherung)
Unterschrift unterhaltspflichtige Person
Unterschrift Ehepartnerin/Ehepartner/
eingetr. Lebenspartnerin/Lebenspartner
Bei Betreuung oder Bevollmächtigung (bitte Nachweis beifügen):
Ich versichere die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben.
Ich zahle bereits Unterhalt in Höhe von
Unterschrift der Betreuerin/des Betreuers oder der bevollmächtigten Person
Unterhaltspflichtige Person:
Gesamtbetrag weiterer Belastungen
(einschl. monatl. Zahlungen zu V. Vermögen)
- Einzelbeträge bitte auf Zusatzblatt auflisten -
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