Ausfüllhinweise

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Kontaktdaten

Stadt Braunschweig
Fachbereich Bürgerservice, Öffentliche Sicherheit
Ordnungsamt
Richard-Wagner-Straße 1
38106 Braunschweig
Tel.: 0531 470-1
Fax: 0531 470-5995

E-Mail:

gewerbe.ordnung@braunschweig.de

Datenschutzhinweise

Angaben zur Person der/des Geschädigten

Familienname *

Vorname(n), Titel  *

Geburtsdatum *

Geburtsort *

ggf. Geburtsname

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Ort *

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E-Mail (Angabe freiwillig)

Angaben zur ersatzpflichtigen Person (soweit bekannt)

Familienname, Vornamen, ggf. auch Geburtsname

Geburtsdatum

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Ort

Straße, Hausnummer

Telefon (Angabe freiwillig)

E-Mail (Angabe freiwillig)

1. Schadensfeststellung

1.1  Ich habe von dem Schaden Kenntnis erhalten am:  *

1.2  (Vermutlicher) Zeitpunkt des Schadenseintritts:  *

1.3  Bezeichnung des Schadensortes:  *

1.4  Angaben über die Lage des Schadensortes:  *

Gemarkung  *

Flur  *

Flurstück(e)  *

2. Kulturart und Umfang des Schadens

2.1  Fruchtart(en)  *

2.2  Flächen (ha) / Anzahl (Stück)  *

3. (Vermutliche) Schadensursache

3.1  Wildart / Arten

3.2  Art der Schädigung (z. B. Abäsen, Umbrechen, Niedertreten)  *

3.3  Voraussichtliche Schadenshöhe (soweit einschätzbar)  *

4. Sonstiges

5. Anlagen

5.1

Foto(s)

5.2

5.3