Stadt Braunschweig
Fachbereich Soziales und Gesundheit
Inklusionsaufgaben
Naumburgstraße 23
38124 Braunschweig

Antrag auf Auslagenerstattung für den Einsatz "Gebärdensprachdolmetscherin/Gebärdensprachdolmetscher"

Hinweise

Pflichtfelder sind mit * gekennzeichnet.
Zutreffendes bitte ankreuzen.

Sofern der vorgesehene Platz nicht ausreichend ist, bitte die Angaben auf formlosen Blättern beifügen.

Für die beantragten Auslagen sind Belege beizufügen!

Datenschutz

Beachten Sie bitte die datenschutzrechtlichen Informationen gemäß Datenschutzgrundverordnung in den Hinweise zum Datenschutz sowie in den Informationen zur Erhebung von Daten.

Ich willige ein, dass die erhobenen Daten für den im Informationsblatt zur Erhebung von Daten genannten Zweck verarbeitet werden.

Diese Einwilligung kann ich jederzeit widerrufen. Ein Widerruf berührt nicht die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung.

Sofern Sie keine Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten geben, kann Ihr Anliegen nicht bearbeitet werden. *

Ansprechperson

Frau Keienburg
Tel. 0531 470-5085
Fax 0531 470-5099

bs-inklusiv@braunschweig.de

Antragstellerin/Antragsteller

Name, Vorname oder Name der Institution *

Name, Vorname der Ansprechpartnerin/des Ansprechpartners *

Straße, Hausnummer *

PLZ, Ort *

Telefon

Mobiltelefon

Fax

E-Mail

Bankverbindung

Name, Vorname der Kontoinhaberin/des Kontoinhabers bzw. des berechtigten Erstattungsempfängers *

Bank *

IBAN *

BIC

Anliegen/Maßnahme/Grund

Beschreibung *

Realisierungsort in Braunschweig *

Folgende Kosten sind angefallen

Bezeichnung der Ausgabe(n), (z. B. Einsatz Gebärdensprachdolmetscher/in) *

Beträge *

Euro

Summe

Euro

Erklärung der Antragstellerin/des Antragstellers

Ich/Wir bestätige(n), dass die Auslagenerstattung nicht bei mehreren Stellen und nur einmal beantragt wird. Für die beantragten Ausgabebeträge ist jeweils ein Beleg beigefügt.

Datum

rechtsverbindliche Unterschrift(en)

50-002
28.08.2019